Варикоцеле

Варикоце́ле — расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика, связанное с нарушением оттока крови по яичковым венам.

Классификация Исакова Ю.Ф. (1977 год), прочно укрепилась в детской хирургической практике, которая помимо выраженности варикоцеле оценивает его влияние на трофику яичка.

• I степень — варикоцеле не заметна визуально, но четко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
• II степень — варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
• III степень — на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка.

Как часто встречается это заболевание?

Варикоцеле относится к распространенным заболеваниям детской репродуктивной системы, 12.4%-25.8% (Исаков Ю.Ф., 1969; Ерохин А.П., 1979). Наиболее часто выявляется при врачебном осмотре в пубертатном или постпубертатном периоде; редко в более молодом возрасте.

Больше чем 90% varicoceles выявляют слева. Эта особенность объясняется анатомическим различием между левым и правым яичковым венозным коллектором

Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену перпендикулярно, правая яичковая вена входит непосредственно в нижнюю полую вену под углом. Из-за этих различий в анатомии яичковых вен, левая яичкова вена более длинная чем правая и имеет более высокое гидростатическое давление.

Двусторонее варикоцеле встречается в 20% случаев, в то время как правостороннее варикоцеле имеет место всего лишь в 2% случаев.

Причины возникновения варикоцеле

• возвратный ток крови по левой яичковой вене (рефлюкс) из левой почечной вены (в результате более высокого давления в левой почечной вене)
• врожденная слабость венозных стенок, сопровождающаяся расширением извитостью вен, недостаточностью механизмов венозных клапанов
• повышение внутрибрюшного давление и нарушение клапанной функции вен (занятий тяжелой атлетикой)

 

• артерио-венозные «конфликты»:
  • Nutcracker синдром (аорто-мезентериальная компрессия)
     
  • May-Thurner синдром (стеноз левой общей подвздошной вены)
     
• объемные образования приводящие к компрессии вен и нарушению оттока крови из яичка.

Насколько серьезно это заболевание?

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Но основное осложнение этого заболевания — мужское бесплодие!

Факторы бесплодия при варикоцеле:

• нарушение температурной регуляции яичка
• рефлюкс токсических метаболитов из почек, надпочечников в яички
• нарушение гормонального статуса (угнетение секреции гонадотропинов или андрогенов)
• накопление свободных радикалов в ткани яичка

Жалобы и клиническая картина

В большинстве случаев это заболевание начинается в период полового созревания. Варикоцеле может никак себя не проявлять, и диагноз устанавливается случайно, при проведении каких-либо медицинских осмотров.

В ряде случаев больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки, паховой области и в бедре. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела.

Иногда больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке выявляемых самостоятельно и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.

Какое обследование необходимо?

Залогом ранней диагностики и своевременного лечения являются профилактические осмотры в поликлиннике.

«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле в настоящее время считается УЗИ органов мошонки с допплерографией

 

Какую информацию дает ультразвуковое исследование?

• оценка размеров яичка, общего объема гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом (при разнице в объеме более 20% можно говорить о гипоплазии и гипотрофии яичка)
• измерение диаметра вен гроздьевидного сплетения с двух сторон в покое и на высоте модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лежа)
• регистрация наличия, длительности и скорости обратного кровотока (выявление рефлюкса – ренотестикулярный, илеотестикулярный и их комбинацию)
• оценка кровотока в яичке (индекс резистентности)

Когда пациент имеет варикоцеле справа, или когда варикоцеле возникло внезапно, наблюдается постоянно, даже в горизонтальном положении, или при неэффективности оперативного лечения -требуется обязательное более глубокое исследование. В этих случаях, необходимо проведение УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии, ангиографии, чтобы исключить стеноз почечной вены или её сдавление опухолью или фиброзными спайками.

Методы лечения:

Консервативное лечение, как и применение пиявок, описанное в папирусах Древнего Египта, в настоящее время практически не применяется.

Хирургическое лечение необходимо проводить:

1. в случаях одностороннего варикоцеле II и III степени
2. при уменьшении объема яичка с одной или двух сторон
3. детям с 2-х сторонним варикоцеле

Какие методы хирургического лечения применяются в настоящее время?

1. Операция Паломо – одновременная перевязка как яичковой вены, так и яичковой артерии. Эффективность 90-95% (В)

2. Операция Иванисевича – один из наиболее распространенных методов лечения. Перевязка ветвей семенной вены из пахового доступа (Б)

3. Микрохирургическое иссечение и перевязка вен – операции Мармара, Гольдштейна (А)

4. Антеградная склеротерапия из микрохирургического доступа.

5. Лапароскопическое лечение варикоцеле – перевязка яичковой вен или всего сосудистого пучка в брюшной полости. Современная модификация операции Паломо и Иванисевича.

6. Эндоваскулярное склерозирование – ангиографическое введение склерозирующих веществ во внутренюю семенную вену – внутрисосудистая манипуляция вызывающая слипание стенок вены (эффективность около 80%)

7. Шунтирующие операции – предполагают создание обходного пути оттока крови от яичка, минуя левую почечную вену. Семенную вену вшивают в бедренную, подвздошную или гипогастральную вену. Эти операции сложны и не всегда эффективны из-за риска тромбоза шунта, возникающего вследствие низкого градиента давления между сшиваемыми венами и слабого кровотока.

Какие существуют осложнения после лечения варикоцеле?

Гидроцеле (лимфоцеле) связано с нарушением лимфаоттока в результате повреждения лимфатических путей яичка, проходящих рядом с веной (в таких случаях выполняется оперативное лечение: операция Бергмана)

Рецидивы варикоцеле (от 2 до 20%) могут быть связаны с неполным прекращением тока крови по внутренней семенной вене или развитием дополнительных вен, имевших малый калибр в момент операции, а также с анатомическими особенностями венозного оттока (в нашей клинике при рецидиве варикоцеле предпочтение отдается выполнению лапароскопической ревизии яичковой вены слева и ее перевязка)

Рис: рецидив варикоцеле: лигатура наложена на основной венозный ствол, однако после операции отмечено расширение вены «сателита»

Какие методы используются в нашей клинике?

Мы имеем опыт использования практически всех современных хирургических методов лечения. Предпочтение отдаем лапароскопической перевязке яичковых сосудов (современные модификации операции Паломо и Иванисевича)

   

Рис: этапы оперативного лечения: А – выделение лимфатических путей. Б – выделение яичковой вены. В – коагуляция яичковой вены с сохранением путей лимфооттока и яичковой артерии. Г – вид зоны операции, наложены лигатуры на яичковые сосуды.

Преимущества лапароскопического доступа:

• превосходная визуализация во время операции
• увеличение анатомических структур в 15 раз
• прецизионное выделение лимфатических протоков
• малотравматичность и превосходный косметический результат – операция выполняется через три «прокола» на передней брюшной стенке, без больших разрезов и повреждения мышечных слоев

 

При технически безупречном и своевременном выполнении оперативного вмешательства происходит восстановление развития и функционирования яичка.

Послеоперационный период

Применение малоинвазивных технологий позволяет выписан пациента из стационара уже через 6-24 часа после операции. Домашний режим 7-10 дней.

В дальнейшем проводится обязательное наблюдение и осмотры через 1 мес, 6 мес и 1,5 года.